様式1

１　あなたの入院は、あなたの同意に基づく、精神保健及び精神障害者福祉に
関する法律第22条の３に規定による任意入院です。
２　あなたの入院中、手紙やはがきなどの発信や受信は制限されません。
ただし、封書に異物が同封されていると判断される場合、病院の職員の立会いのもとで、
あなたに開封してもらい、その異物はあずかることがあります。
３　あなたの入院中、人権を擁護する行政機関の職員、あなたの代理人である
弁護士との電話・面会は、制限されませんが、それ以外の人との電話・面接に
ついては、あなたの病状に応じて医師の指示で一時的に制限することがあります。
４　あなたの入院中、あなたの処遇は、原則として開放的な環境での処遇
（夜間を除いて病院の出入りが自由に可能な処遇。）となります。
しかし、治療上必要な場合にはあなたの開放処遇を制限することがあります。
５　あなたの入院中、治療上どうしても必要な場合には、あなたの行動を
制限することがあります。
６　あなたの入院は任意入院でありますので、あなたの退院の申し出により、
退院できます。ただし、精神保健指定医があなたを診察し、必要があると
認めたときには、入院をけいぞくしていただくことがあります。
その際には、入院継続の措置をとることについて、あなたに説明いたします。
７　もしもあなたに不明な点、納得のいかない点がありましたら、遠慮なく
病院の職員に申し出てください。
　　それでももなお、あなたの入院や処遇に納得の行かない場合には、
あなた又は保護者は、退院や病院の処遇の改善を指示するよう、
都道府県知事に請求することができます。この点について、詳しくお知りに
なりたいときは、病院の職員にお尋ねになるか又は下記にお問い合わせ下さい。
（以下、都の患者の声相談窓口と、精神医療審査会の住所と電話番号）
８　病院の治療方針に従って療養に専念してください。